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Ficha de Recepción de Denuncias MED CADER - Fecha y Hora de Registro :07/29/2010 - 10:26:20 AM Todos los campos marcados con son necesarios.
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Apellidos : Nombres :
Documento de Identidad: N°:
Fecha de Nacimiento: (dd/mm/aa)Teléfono:
E-mail: Dirección:
Departamento: Provincia:
Distrito: Otra instancia: (donde ha presentado la denuncia)


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Sector : Institución:
Nombre Instit.Educ: Dirección:
Teléfono: Tipo de Agente:
Personas Involucradas:
Apellidos y Nombres
Cargos
1.
2.
3.


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Medio Recepción Denuncia :
Tipo de Denuncia :
Breve Descripción :
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